O "Smart" 278: Criando um Padrão para o Apoio à Decisão Conjunta


O atendimento baseado no valor requer a eliminação dos custos desnecessários de cuidados de saúde, ao mesmo tempo em que garante que os pacientes recebam os cuidados certos no momento certo. No entanto, neste período de transição, fornecedores e pagadores estão tendo problemas com as infra-estruturas de TI nos cuidados de saúde, que muitas vezes não são capazes de suportar a colaboração e a comunicação de alta velocidade necessárias para alcançar esses objetivos.

Estas falhas tornam-se dolorosamente claras na área de aprovação prévia. Mais de 30 anos atrás, como componente do Managed Care, uma pré-aprovação foi desenvolvida para ajudar os pagadores a controlar os custos, identificando intervenções médicas desnecessárias. Na prática, a aprovação prévia provou ser um processo pesado e intensivo em mão-de-obra, envolvendo enormes encargos administrativos para fornecedores e pagadores, contribuindo simultaneamente para atrasos no tratamento e reduzindo a confiança do pagador.

A boa notícia é que as tecnologias existentes proporcionam uma oportunidade para acabar com o impasse da aprovação prévia. Ao modificar o padrão transacional de compartilhamento de dados clínicos HIPAA Healthcare Service Review X12-278, uma nova ferramenta de comunicação híbrida pode ser usada para padronizar, racionalizar e, em grande parte, automatizar a aprovação prévia em toda a indústria.

O modesto 278 poderia melhorar a colaboração do pagador-provedor e, eventualmente, se tornar um importante catalisador para o desenvolvimento de cuidados baseados em valores.

Um sistema quebrado

As ineficiências que causam aprovação prévia vem em grande parte dos processos desactualizados utilizados para fornecer informações. Estima-se que 90 por cento de todas as autorizações anteriores continuem a depender de comunicações telefônicas ou de fax, e ambas as abordagens não são adequadas para compartilhar dados clínicos. (1)

Uma vez que várias chamadas ocorrem frequentemente durante um evento de autorização, os detalhes podem ser perdidos e os mal-entendidos são um risco constante. A comunicação de fax também é inadequada. Os provedores tendem a ser do lado seguro enviando todos os documentos potencialmente relevantes. Isso pode tornar difícil para os pagadores resolver as evidências específicas de que precisam.

Alguns fornecedores implementaram sistemas que permitem que os pagadores acessem registros de saúde eletrônicos (EHRs) para documentação de autorização. Mas esta solução também não pode ser ideal. As infra-estruturas de TI do Payer normalmente incluem uma série de aplicações de silo que não são adequadas para agregar e integrar dados clínicos nos cuidados de saúde. Essas questões geralmente são compostas por lacunas de qualidade de dados e terminologia que ainda comprometem a compatibilidade. (2)

Se o acesso for concedido a um usuário EPR externo, poderão surgir preocupações adicionais. Por exemplo, é possível ao pagador identificar informações anteriormente desconhecidas que prejudicam o pedido de autorização.

Criando um Ser Inteligente

O registro de transações do 278 Healthcare Service Review deve eliminar essas ineficiências, habilitando pedidos de autorização eletrônica de fornecedores a pagadores e notificando fornecedores quando as aprovações foram aprovadas ou pendentes. Os campos estáticos permitem aos provedores fornecer informações financeiras e demográficas básicas, bem como dados clínicos limitados, incluindo diagnósticos e serviços solicitados.

No entanto, o 278 não pode fornecer os detalhes clínicos necessários para as determinações de autorização. Por esse motivo, o padrão foi praticamente não utilizado, já que foi integrado na maioria dos sistemas de gerenciamento de práticas desde o início dos anos 2000.

Os líderes da indústria acreditam que existe a possibilidade de modificar o padrão 278 para finalmente cumprir sua intenção de design original. Ao incorporar indicadores eletrônicos no conteúdo da transação, os sistemas de provedores podem direcionar automaticamente os sistemas de gerenciamento de uso do pagador para os recursos externos necessários para alcançar uma decisão de autorização. Estes poderiam incluir avaliações médicas, modelos de pedidos ou resultados laboratoriais e de imagem.

A criação de padrões para garantir que esses ponteiros sejam dinâmicos e eficazes requer repensar porque documentos desnecessários não executam a tarefa. Este trabalho já está em andamento. As organizações WEDI e CAQH criaram grupos de trabalho especiais de autorização prévia para corrigir o problema. Além disso, a American Medical Association publicou um documento descrevendo princípios para melhorar a aprovação prévia (3), e o grupo de provedores FHIR / HL7 começou a analisar o processo de aprovação para melhorar o intercâmbio de dados clínicos e fiscais.

Não há motivos para acreditar que um novo modelo não pode ser desenvolvido. É importante notar que os atributos já existentes dos 278 são ideais para fornecer uma carga útil combinada de informações clínicas e financeiras. Por exemplo, a transação suporta a referência aos recursos de papelada externa (PWK), que podem se referir aos recursos FHIR (Question / Questionnaire), ensaios clínicos ou documentos de manutenção. Esses recursos off-board podem ser acessados ​​através de serviços da Web ou de repositórios com nuvem para compartilhamento seguro de informações em tempo real. Ao contrário de muitas outras transações X12, o 278 deve sempre conter uma única transação específica de caso com elementos de solicitação e resposta para permitir a colaboração direta.

Uma solução "clínica"

Desenvolver um canal eletrônico padronizado que pode fornecer informações clínicas e financeiras em uma solução "clínica" oferece o potencial de reduzir significativamente o tempo e o custo associados à aprovação prévia. Ele também abre a perspectiva de automatizar muitos pedidos de autorização de rotina para encontrar um sistema baseado em exceções que poderia ajudar a identificar a adequação médica em pontos críticos ao longo do continuum da oferta.

Talvez o mais importante, a introdução da aprovação prévia no século XXI poderia fornecer o quadro para uma maior colaboração e cooperação entre pagadores e provedores. Ao alavancar os recursos de gerenciamento de utilização de cuidados existentes habilitados por um smart 278, os pagadores e provedores podem acessar a mesma informação, fortalecendo assim a consistência e precisão das necessidades médicas e decisões de autorização prévia.

Além disso, a transparência e a coerência nas regras para os reguladores baseados em evidências provavelmente ajudariam a mitigar a hostilidade do provedor ao processo de aprovação anterior e aos pagadores em geral. Ao colocar fornecedores e pagadores na mesma página antes de um evento de enfermagem, o smart 278 pode ajudar a cumprir a promessa de cuidados baseados em valores.

Sobre o autor:

Craig Knier, Diretor, Gerenciamento de Produto Inovação e Tecnologia, Mudança em Saúde

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